甲状腺术前健康教育 1.休息与心理疏导:避免情绪激动。口服药物者,请告知医生和护士,术后医生根据病情需要使用药物。如术前睡眠不好,可告知医生,适当使用镇静药物。保持病房安静,指导病人减少活动,适当卧床,以免体力消耗。 2.配合术前检查:除常规检查外,包括:(1)高分辨率超声检查,是评估甲状腺结节的首选,部分病人术前可能需要行细针穿刺细胞学检查(FNA),进一步明确诊断:(2)超声造影检查:术前评估颈侧区淋巴结情况,决定手术方式;(3)喉镜检查,确定声带功能;4)甲亢患者应测定基础代谢率。 3.用药:术前停用阿司匹林、利血平等药物至少三天,以免引起凝血功能异常、血压过低等现象,引发生命危险。另外甲亢患者术前通过药物降低基础代谢率是甲亢病人手术准备的重要环节。因此必须严格遵医嘱服药。 4.饮食:进食高蛋白、高热量、高维生素食物增加营养,增强体质,并补充水分但禁用有兴奋作用的饮料,如浓茶、咖啡,心脏疾病的病人应避免大量摄入水,以防水肿和心力衰竭(尤其对甲亢患者)。需行颈侧区淋巴结清扫患者建议术前三天慎食高油脂食物。 5.眼部护理:注意保护眼睛,常滴眼药水,避免强光、风沙及灰尘刺激,以免角膜过度暴露后干燥受损,发生溃疡(针对甲亢患者)。 6.手术前训练:练习床上解小便,练习手术体位(颈部过伸位)2-3次/日,30-60分钟/次,术前可用软枕每日练习数次,使机体适应术时颈过伸的体位。可有效避免术后患者的头晕、头痛、恶心等症状。在练习过程中如感到不适,请及时调整体位,报告医生和护士。 7.深呼吸和咳嗽:练习做深呼吸,有效咳嗽,预防术后肺部并发症的发生。 8.皮肤准备:备皮是为了彻底清洁皮肤,使消毒更彻底,预防术后切口感染。因此如果您的发际过低、胡须较多,请及时进行处理,避免因毛发过多造成皮肤清洁不彻底引起术后切感染,对于侧方颈部淋巴结清扫尤其重要。 9.术前血压的控制:有效控制血压,把血压控制在140/90mmHg以下方可进行手术。针对高血压患者手术当日用一小口水服用降压药。10.血糖的控制:有效控制血糖,以免因血糖过高造成切口的不愈合,甚至感染。
孕妇甲状腺功能筛查以及甲减/亚临床甲减对妊娠和胎儿的影响John Henry Lazarus关于甲减对妊娠影响的新进展。包括几个方面,一是亚临床甲减对母体和胎儿的影响。二是单纯低甲状腺素血症对母体和胎儿,包括妊娠结局和后代发育的影响。另一个相关话题是亚临床甲减或单纯低甲状腺素血症母亲分娩的后代其神经智力发育的情况。目前这方面有很多争议,这些争议的出现一部分源于这类研究很多是在后代年龄较小时进行的,这降低了智商测试的可信度。此外,有些研究的研究对象例数不足。除了几年前我们在新英格兰医学杂志报道的研究以外,没有其他随机对照研究。即使是我们自己的研究,也有不足之处,我们对患病女性起始治疗的时间相对较晚(妊娠T1期的末期),这是我在讲座中要谈到的一个方面。与此相关的还有另外一个问题,即是否要在所有妊娠早期的女性中常规筛查甲状腺功能。截至目前,还没有很好的A级证据证实筛查的必要性。对中国而言,这方面的研究意义格外重大,因为在中国,每年出生5千万新生儿,所以证实常规筛查甲状腺功能的合理性非常重要。目前的指南确实建议开展所谓的“靶向”筛查,即在有甲状腺功能异常风险的女性中筛查甲状腺功能,比如在有甲状腺疾病家族史或有其它甲状腺功能紊乱的女性中。但遗憾的是应用这种筛查策略将导致很多妊娠期甲状腺功能异常的女性被漏诊,这是个大难题,也是带来很多争论的问题。还有些存在争议的话题是我这次的讲座中没有涉及的,例如在妊娠早期应该用哪些检测指标来评估甲状腺功能。在美国,游离T4测定并非常规使用,但在欧洲则可常规检测游离T4。尽管所有的检测指标都存在一定局限性,但我们发现游离T4检测是相对合理的检查。如果要开展常规筛查,我认为基础的筛查指标是血清TSH,不过问题在于TSH的切点值应该设定到多少。目前,至少在美国和欧洲的相关指南中,TSH正常上限设定为2.5mU/L,但中国的研究显示TSH的分布情况有所不同,如果采用美国指南的切点值将会出现庞大的妊娠期甲状腺激素缺乏患者群体,这可能与真实的情况并不相符。我想这提示这一争议领域还需要进一步的研究,同时我认为,在中国开展进一步的研究的可行性很大,因为中国人口基数大,能够获得足够数量的病例以开展随机对照研究,这是非常重要的一点。在临床实践中,女性发现怀孕后会前往妇产科就诊。在英国,出于一些不同的原因,采血化验会在妊娠约6周、8周、最多12周时进行。在10周左右的化验指标中加入TSH会比较合理,这种情况下,妇产科医生在筛查中发挥的作用更大,如果妇产科医生发现甲状腺功能指标出现问题,可向内分泌科医生寻求协助。目前来看,在没有常规推荐筛查前,我认为中国医生应该对妊娠女性的任何甲状腺问题持高度警惕。不仅要注意甲状腺疾病家族史,还要注意其他自身免疫性疾病家族史,任何增加患病可能性的因素都是进行检测即TSH检测的合理理由。有一组人群很重要,即已经开始应用甲状腺激素治疗甲减的人群,有必要调整甲状腺素用量使她们的TSH在妊娠期间达标。
甲状腺良性结节 5 年内不用随访太多2015-05-19 18:36 来源:丁香园 作者:bitter甲状腺发现结节会对病人造成压力,但是90% 的结节临床上都是无关紧要的良性结节。细针抽吸细胞学是能够确认可疑需要做手术的手段。初次活检的既定标准主要依据结节的大和超声特点。当大小<1cm时,除非超声显示具有可疑特点,不需要首次抽吸。现今,对甲状腺结节的自然进程尚不清楚,临床医生无法提供一个针对结节细胞学阴性或者超声不可疑病人的基于证据的随访方案。现今的推荐是,如果进展显著需要再次施行超声和细胞学检查。进展显著定义为:增长20% 或者2个结节直径,且需要增长超过2cm。对结节生长的频次和大小也尚未明确,至今也没有可靠方法来确定可能进展的病人。结节的进展会增加恶变的几率这一假说,也没有得到验证。针对以上未可知,来自意大利罗马的Durante医生博士等进行了一项前瞻性、多中心、观察性研究,最终表明对于惰性结节和限制性生长的结节,安全随访方案可为:在起初随访后1年在做第二次超声检查,在无进展的情况下,5年之后再评估。文献发表在JAMA上。该研究纳入了2006年到2008年期间基于8所意大利甲状腺中心的992例连续性病例,纳入案例的病人结节特点:1-4枚无症状、超声或者细胞学示良性的结节。随访5年,截止时间为2013年1月。原始观察终点为每年结节的增长,增长显著的定义见上述。与结节进展相关的因素使用多因素向后选择逻辑回归模型和RECPAM分析确定。次要观察终点为超声监测随访中的新结节、原发结节的恶变。153名病人结节发生了增长。随访5年后,一共1567枚原发结节其中有174枚(11%)大小平均增长了4.9cm,即从13.2cm到18.1cm。结节增长相关因素包括多发结节、主结节体积>0.2ml、男性。值得注意的是,60岁以上比45岁以下的更不易发生结节的进展。184例(18.5%)病人的结节发生了缩小。5名病人(0.3%)进展为癌,其中2名结节没有增大。出现新结节的有93名(9.3%)病人,其中1名进展为癌。当前指南推荐,基于专家的意见,每6到18个月重复施行甲状腺超声;如果结节大小稳定,每3到5年随访一次。惰性行为和限制性生长的结节,在该研究中为基于起初细针穿刺或小于1cm及超声非可疑的结节,安全的随访方案为,在起初随访后1年在做第二次超声检查,在无进展的情况下,5年之后在评估。这一随访策略适合于85% 结节进展率低的病人。密切随访适合于年轻病人或者年长肥胖伴多结节或者(和)结节较大的个体(>7.5mm)。
我国甲状腺病人数量或超2亿 规范化治疗不足5% 健康报报道从中国健康教育中心5月20日在京召开的2013年国际甲状腺知识宣传周新闻发布会上获悉,据保守估计,目前我国有超过2亿甲状腺疾病患者,然而甲状腺疾病知晓率非常低,整体规范治疗率不足5%。 中华医学会内分泌学分会主任委员滕卫平教授介绍,甲状腺疾病主要包括甲亢、甲减、甲状腺结节、甲状腺癌等。中华医学会内分泌学会进行的《社区居民甲状腺疾病流行病学调查》显示,我国甲亢患病率为1.3%,甲减患病率为6.5%。刚刚完成的中国十城市社区居民甲状腺疾病流行病学调查显示,在使用灵敏度并非最高的手提便携式B超筛查情况下,居民甲状腺结节患病率就已高达12.8%。 与高发病率相对应的,是目前我国甲状腺疾病普遍存在的知晓率、就诊率和治疗率皆低的现状。滕卫平说,相对诊疗规范的不断完善,公众对甲状腺疾病的认识远远不足,结果耽误了病情。中国抗癌协会头颈肿瘤委员会副主任委员高明教授解释,甲状腺癌中有95%是恶性度较低的分化型甲状腺癌,经过规范治疗,很多患者的寿命与正常人没有区别,关键是要尽早发现、规范治疗。 当日,中国健康教育中心宣布组建甲状腺公众健康教育指导小组,面向全国征集甲状腺公众健康教育公益广告策划案。该中心还将在全国开办500场公益讲座。
一:导致孩子智商下降专家们已经确认,甲减女性生下的婴儿会增加罹患某些疾病的危险,其中大多数是智力和发育上的问题。已有多项研究表明,孕妇患临床甲减、亚临床甲减、低T4血症或TPOAb阳性会使流产和妊娠期并发症显著增加,并造成胎儿脑发育障碍,导致后代智商下降6-8分。国外专家研究了62例在妊娠17周患有甲减和轻度甲减的母亲出生的后代在7~9岁时的智力水平。发现未给予母亲左旋甲状腺素治疗组的后代平均智商(IQ)分值比正常对照组低7分,低于正常对照组均值的2个标准差,19%的儿童IQ值低于85分,而正常对照组只有5%;左旋甲状腺素治疗组后代的平均IQ分值与正常对照组没有区别。国内学者也证实,妊娠早期妇女甲减是后代智力和运动发育评分减低的独立危险因素。我国患有临床甲减、亚临床甲减、低T4血症或TPOAb阳性这4种疾病的女性占孕妇的10%~15%,影响家庭数以万计,但因为轻度甲减没有或仅有轻微临床症状,且这些症状易与妊娠反应混淆,不易被诊断,并进而导致治疗率偏低,最终影响胎儿的智商。目前认为,只有在妊娠前或妊娠早期筛查到甲减患者,及早治疗,才能避免后代智力受损,因此关爱甲状腺健康,及早诊断,规范使用左旋甲状腺素治疗对母子双方都至关重要。二:增加孩子出生缺陷机会尽管甲减会影响孩子智力发育的研究结果已经非常明确,但甲减与出生缺陷的联系近年来才被确认,这是很多人都没有意料到的。新的研究发现有甲状腺疾病的妇女更可能生下心脏、肾或脑异常的后代。这项来自美国的研究显示,患有甲状腺疾病的母亲(其中既有甲减、也有甲亢的母亲,以甲减更为多见)生产的婴儿发生出生缺陷(大脑、肾脏、心脏缺陷以及唇裂、腭裂、多指等)的比例约为18%。而在普通人群中,有出生缺陷的婴儿仅约为3%。因此,对于罹患甲减等甲状腺疾病的女性,其胎儿最好在早期进行心脏缺陷等出生缺陷方面的检查。三:为女性健康减分甲减不仅会累及下一代,对女性本身的健康影响也很大。在人群中,每6个女性就会有一个可能患上甲减。在医学意义上,甲减的高危人群是35岁以上的女性群体。由于甲减初期可能从一些轻微症状开始,让女性逐渐出现精神萎靡不振、身体机能紊乱,甚至导致育龄期女性不能正常怀孕和生育。而在已经平安度过妊娠期,享受初为人母的喜悦之时,新妈妈在分娩后的一年内又面临着较高的患上产后甲状腺炎的风险:大约有7%的女性在分娩后的1年之内出现甲状腺功能异常。如果没能得到及时发现和治疗,甲减最后会使患者心肌梗死、肾功能衰竭的风险大大增加,甚至导致老年认知方面的障碍。
由中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会主办、中华医学会肿瘤分会头颈学组协办、昆明医科大学第一附属医院承办的第五届全国甲状腺肿瘤大会暨首届甲状腺外科昆明论坛于2012年10月19~22日在云南昆明举行。本次大会共收到300余篇投稿,紧密围绕16个大会专题,以20余场主题发言、9段手术视频、3例病例讨论等多种形式与到会的300余位代表进行了广泛深入的探讨和学术交流。一、甲状腺肿瘤的外科规范化、个体化治疗中华医学会内分泌学分会、中华医学会普通外科学分会、中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会、中华医学会核医学分会的56位专家本着“立足国情、循证为本、求新求实、求同存异”的原则,认真总结了我国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊断治疗的实践经验,充分汲取国际多个指南和国内各个学科现有指南的精华,于2012年8月份发布了我国首部四个学科都能够接受和认可的《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》。本次大会主席、中国抗癌协会头颈外科委员会副主委兼秘书长、全国甲状腺癌学组组长高明教授,中华医学会肿瘤学会常委、中国抗癌协会头颈肿瘤外科专业委员会常委及甲状腺学组副组长吴毅教授,以及中华外科学会乳腺内分泌外科学组委员黄韬教授和中国抗协会头颈肿瘤专委会常委陈建超教授等从不同层面和角度解读和强调了《指南》的重要性。其中高明教授在《中国甲状腺肿瘤诊治多学科合作的必要性》的专题发言中指出:甲状腺癌患者应在《指南》规范下进行个体化诊治,同时强调甲状腺癌尤其是低分化、未分化甲癌同样需要多学科联合诊治(MDT),其中联合诊断是建立在超声、病理、分子遗传学基础上的个体化诊断,而综合治疗是以外科为核心的综合治疗,强调外科与核医学、内分泌、生物治疗等有机、科学、合理的统一,过分强调外科手术或核素消融在甲癌治疗中的作用都是片面错误的,MDT必须是建立在循证医学基础上的MDT,是科学的,规范的MDT。吴毅教授详细分析了甲状腺癌治疗中国际标准与国内现状的分歧与磨合,认为目前国内外治疗分化型甲癌主要争论的焦点仍存在于外科治疗和核素治疗两大方面,表现为过于谨慎与过度治疗并存、两极化发展的特点,因此针对《中国版指南》的要求,在外科治疗方面提出了“两个至少”理念:(1)至少行腺叶+峡部切除术;(2)至少行中央区淋巴结清扫术,而对甲状腺癌伴有双颈淋巴结转移者,尤其是肺转移患者,才建议行预防性I131治疗。我国老一辈头颈外科专家屠规益教授和李树春教授也到会现场。虽然李树玲教授未亲自到会,但他和屠规益教授的合作发言——《一律甲状腺全切除术不是外科学发展方向》从哲学和伦理的高度进一步强调外科学不是为了切除器官而存在,而是以恢复病人的生理功能为最终目的,甲状腺全切除术需严格把握指征。这为国内部分甲状腺外科医生动辄以甲状腺全切来解决一切问题再次敲响了警钟。二、甲状腺肿瘤治疗的新技术应用与进展云南省甲状腺外科临床研究中心主任、中国抗癌协会头颈肿瘤外科专业委员会委员程若川教授从高速康复甲状腺外科(Fast-track Thyroid Surgery)角度深入地解析了现代甲状腺外科的新颖观念和进展,涵盖了切口、体位与麻醉方式的改变,术中精细解剖和操作,电刀、超声刀等高能量平台的联合应用,神经直视下显露到监测技术的常规应用,甲状旁腺显微视野下血供的微解剖研究,使得术后并发症大幅度下降,患者能更快速的康复获得利益最大化成为可能。吉林大学中日联谊医院甲状腺外科孙辉教授带来了2600余例甲状腺术中神经监测的经验总结和相关思考,认为甲状腺术中神经监测在我国现阶段的应用具有“合理性、可行性、必要性”,对于面对喉返神经高损伤风险的复杂甲状腺手术,术中神经监测无疑是快速神经解剖、识别的辅助工具。中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会常委葛明华教授从如何降低甲状腺癌术后主要并发症发生率的角度谈及浙江省肿瘤医院在这方面的一些工作体会和研究进展,其中的观点与国内同行多位专家的意见高度统一。近3年来,甲状腺外科最大的技术进步莫过于高能量平台的应用和内镜甲状腺手术的开展,这为某些类型的甲状腺疾病,尤其对颈部美观有特殊要求的这部分患者提供了更为广阔的选择空间。同时内镜技术将传统甲状腺外科引领进入显微、微创时代,让临床医生能够从微观角度进一步理解甲状腺、甲状旁腺以及周围重要神经的解剖,这无疑是对传统甲状腺外科的补充和拓展,对总体外科技术进步产生深远影响。在此领域富有影响的高力教授、王平教授、贺青卿教授、黄晓明教授等也出席了本次大会,期间所作的报告为与会专家及学者打开了治疗甲状腺肿瘤新的思路和视角。其中高力教授汇报了“甲癌术中甲状旁腺及其相关血管的两次分离保留——改良Miccoli内镜操作模式的最新运用研究”,报告中指出:三大技术,一个变通是改良Miccoli内镜操作模式的技术基础,通过应用技术的改造和创新经典,Miccoli已从一个简单框架嬗变成一个实用的甲状腺手术模式。其中,借助高倍内镜视野放大甲状旁腺以及血供,保障旁腺及其相关血管的分离保留是目前最重要的技术进展。王平教授带来了“完全内镜治疗甲状腺癌”的精彩报告,认为扎实的内镜基础,对颈部解剖的熟悉及一定的操作技巧是成功实施内镜cN0期PTC手术的保障,cN0期PTC不是内镜手术的禁忌证,内镜PTC的手术治疗是安全可行的,可兼顾疗效和美容。类似的报道还见于黄晓明教授的“胸前入路无注气内镜手术治疗早期甲状腺乳头状腺癌的初步研究”中。三、甲状旁腺保护策略如何预防甲状腺肿瘤手术中甲状旁腺损伤已成为业内关注的焦点,其关注度超过了往届大会对喉返神经的关注,这一变化在本次大会显得尤为突出。术中准确辨认和定位甲状旁腺是原位保留甲状旁腺及其功能完整的基础,纳米碳负显影技术的应用为此提供了可行性方案。来自于四川大学华西医院甲状腺乳腺外科朱精强教授、昆明医科大学第一附属医院甲状腺疾病诊治中心程若川教授、上海市第六人民医院普外科樊友本教授和温州医学院附属第一医院普通外科外科张筱华教授等多篇报道均高度一致地认为甲状腺和旁腺间的淋巴系统互不相同,而纳米碳只进入毛细淋巴管而不进入毛细血管,利用纳米碳淋巴趋向性的特性将其注射入甲状腺,可以准确地负显影甲状旁腺而达到术中辨认和定位目的。但显影了旁腺并不等于保护了旁腺,还需要术中精准的甲状旁腺解剖技巧。北京协和医学院中国医学科学院肿瘤医院头颈外科徐震纲与张彬教授在“甲状腺癌甲状腺全切除术后低钙血症的影响因素”的专题报告中强调了精细化甲状腺被膜解剖技术在原位保留甲状旁腺及其功能,降低术后低钙血症发生率方面的重要性。北京大学肿瘤医院头颈外科张乃嵩教授对甲状旁腺自体移植的相关问题作了报告,认为对于已经游离或严重缺血的甲状旁腺,自体移植是有效的,而且旁腺功能与移植的数量成正比,能够减少甲状腺术后永久性甲旁减的发生率。但这并不意味可以肆无忌惮地处置旁腺,自体移植仅仅是一补救措施,原位保留甲状旁腺才是第一选择。四、复杂甲状腺肿瘤手术的评估与治疗选择局部晚期甲状腺癌和伴有呼吸困难的巨大胸骨后甲状腺肿在临床处治上十分棘手。关于这部分病人的评估和治疗选择在本次大会上也成为关注热点之一。以河南省肿瘤研究院甲状腺肿瘤研究所秦建武教授为代表的几位学者在大会专题发言中总结了“复杂甲状腺肿瘤手术处理”方面的经验,对气管侵犯、喉侵犯、纵膈血管受侵、皮肤受侵以及甲癌再次手术等的情况提出了处理经验与见解。四、甲状腺肿瘤诊断方面的进展近年来超声影像在甲状腺肿瘤尤其是微小甲状腺癌诊断方面的价值已大大超越并替代CT、MRI等影像技术,成为所有甲状腺疾病的常规检查。同时在超声诊断的基础之上开展辅助治疗和细针穿刺病理学检查,使得甲状腺肿瘤在术前诊断、术后辅助治疗及随访、疗效评价方面得到了全方位的加强。诊断方面,弹性超声应变率比值在甲状腺结节良恶性判断中的价值、超声引导下细针穿吸活检技术(FNAB)作为甲状腺肿瘤术前诊断“金标准”的确立,得到了与会代表广泛认同;在治疗方面,细针穿刺甲状腺结节射频消融与超声引导下核素治疗,为甲状腺肿瘤辅助治疗提供了新的思路,是一次有意义的探索。五、甲状腺肿瘤分子生物学进展复旦大学附属肿瘤医院头颈肿瘤综合治疗组首席专家嵇庆海教授展示了年甲状腺癌手术量达2200例的单一中心在基础研究方面的成果:“家族性乳头状甲状腺癌的遗传病因学研究 ”“甲状腺乳头状癌易感基因的精细定位及功能研究”、“中国人甲状腺乳头状癌的遗传特点与易感基因的研究”、“TSH-cAMP-FOXE1 通路诱发乳头状甲状腺癌的机制研究”、“甲状腺乳头状癌易感基因多态性研究”、“甲状腺恶性结节遗传易感性分析”等。中国医科大学附属第一医院内分泌科关海霞教授带来了“BRAF 突变与甲状腺癌:转化医学的实例”报告,使得基础医学真正地服务于临床成为可能。相关基因,如Galectin-3、HBME-1、CK19、RET、MMP-2、Pirh2、P53、CD176与MUC1、CD147与VEGF等在甲状腺肿瘤中的表达及其意义在会议期间进行了学术交流。六、本次大会亮点(一)手术视频大赛微创手术是未来术式的发展趋势,为了推动手术技术规范化及微创化的发展,本次大会举行了“中青年医师甲状腺手术视频大赛”,参赛的9段精彩微创手术视频由高明、徐震纲、嵇庆海、郭朱明、朱精强、程若川6名教授组成专家评审团进行点评,整个大赛过程由丁香园网络专业媒体全程视频直播。该活动为医生搭建手术展示的平台,在增进学术交流、推动学术发展、优化手术策略、提高手术技术方面起到了积极地促进作用。(二)病例讨论昆明医科大学甲状腺疾病诊治中心的钱军教授、张建明教授带来了3例病例讨论,其中1例高龄(86岁)的颈部巨大良性结节性甲状腺肿引起了在场所有代表的激烈讨论,由此带来了对良性结甲肿手术指征、手术切除范围等一系列具有争议性问题的探讨。不同地区、医院的不同观点,正是反映出肿瘤专科医院和综合医院,专科医生和非专科医生之间在认识上存在着巨大偏差,由此可以看出,甲状腺肿瘤诊治的专科化发展和规范化治疗任重而道远。
作者:MedStar华盛顿医院中心内分泌部主任Kenneth D. Burman, MD 来源:医脉通 甲状腺结节 甲状腺癌 甲状腺细针穿刺 FNA近期在《临床内分泌与代谢杂志》(Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism)上发表的一篇文章,探讨了对初次甲状腺细针穿刺(FNA)发现的良性甲状腺结节如何确定最理想或合适的时间进行干预。(J Clin Endocrinol Metab 2014 Feb;99(2):510-6)研究者从所在机构经FNA证实为甲状腺良性结节的2010例患者中,以超声检查下甲状腺结节大于1cm且促甲状腺激素水平正常或升高为条件,筛选出1369例符合条件的患者进行后续研究。对初步筛选患者的基础数据(如临床检查、实验室检查、手术病理报告和甲状腺超声检查等)进行回顾,以确定甲状腺结节性质和最终入选研究的患者。此项队列研究中女性患者占89.9%,平均年龄50岁,平均结节大小为2.4cm。对所有患者进行平均为期8.5年的随访(0.25-18.1年不等),其中有44%的患者随访监测时间超过10年。有24%的患者(325/1369)接受了甲状腺切除,其余76%的患者(n=1014)在最后一次随访时再次进行评估分析。有意思的是,在经病理学检查确认为甲状腺癌的患者中, 有1.3%(n=18)的患者FNA结果出现假阴性,且其中绝大部分为甲状腺乳头状癌(89%,n=16)。研究期间未发生甲状腺癌相关死亡事件。在FNA确定为良性甲状腺结节后,尽早或多次进行甲状腺超声随访是否有助于降低FNA检查的假阴性率?这也是本次研究的重点。相关结果显示,若在FNA检查后2年、3年或4年之内进行超声随访,假阴性率分别为7.5%、7.8%和8.2%;若在2年、3年或4年之后再行超声随访,假阴性率分别为7.5%、6.6%和4.5%(P值无统计学意义)。甲状腺超声检查为良性结节但后续经甲状腺切除术证实为甲状腺癌这一事件的发生频率是本次研究的重点。结果显示,如果在后续2年、3年或4年之内进行超声随访,分别有7.5%、6.6%和8.2%的患者FNA检查存在假阴性;此外,使用FNA作为确定良恶性的标准,在随访2、3和4年的时间里分别有7.4%,6.6%和4.5%的假阴性率。但这些差异并没有统计学意义。基于上述研究结果(即甲状腺癌相关死亡率低,虽然有假阴性率但相应死亡率并未增加),研究者得出以下结论:“这些结果支持,对于初次FNA确认为良性结节的患者,建议在2~4年后对其甲状腺结节良恶性进行重新评估。”未解决问题Nou等人的这篇文章对内分泌临床实践具有重要指导价值,在良性甲状腺结节患者进行甲状腺超声检查的随访频率方面给出了合理的指导意见。然而,也有几个问题需要注意。1.作为一个回顾性设计,这个研究本身存在的问题。研究没有在甲状腺结节确诊之前对结节的系统性评估,无法确定结节的范围,只能以每个患者为参照进行二维水平上的自身比较。2.细胞学病理学家的经验不同,因此限制了这些结果推广至其他研究机构。此外,大部分患者没有接受手术治疗,所以这些患者中的甲状腺癌可能并没有被发现。作者也在文中提到,有些甲状腺结节患者可能是在研究终止观察后才接受的甲状腺切除治疗。目前公认的观点是,根据病史、体格检查和甲状腺超声结果来监测甲状腺结节十分重要,可确认结节的生长情况及其结节的生长是否有恶变为甲状腺癌的倾向。在这种情况下可以复查甲状腺FNA。虽然良性甲状腺结节也会生长,但在绝大多数情况下甲状腺FNA检查结合超声、病史和体格检查都能鉴别出结节的良恶性。现行的推荐意见美国甲状腺协会(ATA)已经发布了针对甲状腺结节治疗的指南,其中包括对经FNA检查确认为良性甲状腺结节的监测建议。指南中写道:“初次FNA检查后所有良性甲状腺结节应连续行超声随访6~18个月。如果结节大小没有改变(即实性结节或囊实性结节的实性部分的体积改变小于50%或至少两个方位的尺寸增加小于20%),则下次的临床或超声检查随访间隔时间可延长,如可以3~5年检查一次。如果通过触诊或超声检查发现结节增大(实性结节或囊实性结节中的实性部分的体积改变超过50%或至少两个方位的尺寸增加20%且至少增加2mm),应最好在超声引导下再次行FNA检查。”Nou等人的这项研究结果似乎与此前ATA指南的这些推荐意见一致。不同之处在于,ATA指南推荐在初次FNA检查后6~18月进行超声随访,而Nou等人推荐在初次FNA检查后2年时进行再次评估。要回答这一问题还需要开展进一步的前瞻性系统性研究。无疑,Nou等人的这项研究加深了我们对这个问题的认识。然而,考虑到上述提到的一些问题,以及世界各地细胞病理学家的经验存在差异,还有临床决策中我们不希望因FNA的假阴性结果影响漏诊侵袭性甲状腺癌(虽然这种情况不太可能但仍然有可能性),目前我个人的推荐仍然是在初次FNA检查后6~18月再行甲状腺超声检查,后续可依据Nou等人和ATA指南的推荐减少监测频率。目前对于经FNA检查为良性的甲状腺结节患者最佳的随访监测时间间隔为多长仍然不明,但合理的做法可能是每1~2年进行一次临床、实验室和影像学检查,在初次评估后6-18月进行首次的再评估,之后可在4~5年或间隔更长时间再行评估。这些患者可能需要终生监测,只是目前该领域的相关研究还不能明确合适的监测时间间隔。
甲状腺结节是一种非常常见的病症,特别是在中年女性中较多见。甲状腺结节分良性及恶性两大类,良性结节占绝大多数,恶性结节不足1%。临床上有多种甲状腺疾病,如甲状腺退行性变、炎症、自身免疫以及新生物等都可以表现为结节。甲状腺结节可以单发,也可以多发,多发结节比单发结节的发病率高,但单发结节甲状腺癌的发生率较高。1.临床表现(1).结节性甲状腺肿 以中年女性多见。在机体内甲状腺激素相对不足的情况下,垂体分泌TSH增多,甲状腺在这种增多的TSH长期刺激下,经过反复或持续增生导致甲状腺不均匀性增大和结节样变。结节内可有出血、囊变和钙化。结节的大小可由数毫米至数厘米。临床主要表现为甲状腺肿大,触诊时可扪及大小不等的多个结节,结节的质地多为中等硬度,少数病人仅能扪及单个结节,但在作甲状腺显像或手术时,常发现有多个结节。患者的临床症状不多,一般仅有颈前不适感觉,甲状腺功能检查大多正常。(2).结节性毒性甲状腺肿 本症起病缓慢,常发生于已有多年结节性甲状腺肿的病人,年龄多在40~50岁以上,以女性多见,可伴有甲亢症状及体症,但甲亢的症状一般较轻,常不典型,且一般不发生浸润性突眼。甲状腺触诊时可扪及一光滑的圆形或椭圆形结节,边界清楚,质地较硬,随吞咽上下活动,甲状腺部位无血管杂音。甲状腺功能检查示血中甲状腺激素升高,由功能自主性结节引起者,核素扫描示“热结节”。(3).炎性结节 分感染性和非感染性两类,前者主要是由病毒感染引起的亚急性甲状腺炎,其他感染少见。亚甲炎临床上除有甲状腺结节外,还伴有发热和甲状腺局部疼痛,结节大小视病变范围而定,质地较坚韧;后者主要是由自身免疫性甲状腺炎引起的,多见于中、青年妇女,病人的自觉症状较少,检查时可扪及多个或单个结节,质地硬韧,少有压痛,甲状腺功能检查时示甲状腺球蛋白抗体和甲状腺微粒体抗体常呈强阳性。(4).甲状腺囊肿 绝大多数是由甲状腺肿的结节或腺瘤的退行性变形成的,囊肿内含有血液或微混液体,与周围边界清楚,质地较硬,一般无压痛,核素扫描示“冷结节”。少数病人是由先天的甲状腺舌骨囊肿或第四鳃裂的残余所致。(5).甲状腺肿瘤 包括甲状腺良性肿瘤、甲状腺癌及转移癌。2.辅助检查(1)、甲状腺B超检查 可显示结节为实性、囊性或混合性病变,单个的实性结节,恶性的可能性较高,混合性结节同样也有恶性的可能,而单纯的囊性结节则恶性的机率较少。(2)、甲状腺核素扫描 根据结节对放射性核素的摄取能力分为“热结节”和“冷结节”。“热结节”是功能自主性甲状腺结节,几乎多为良性。“冷结节”则有癌的可能,但多个“冷结节”多为良性腺瘤或结节,此外,若结节内有出血或囊性变,也可表现为“冷结节”。(3)、颈部X线检查 结节上有细小或砂粒样钙化者,可能为乳头状癌的砂粒体。大而不规则的钙化可见于退行性变的结节性甲状腺肿或甲状腺癌。如在气管像中见有浸润或变形,则提示有恶性病变。(4)、甲状腺细针穿刺细胞学检查 该检查操作简单、安全,对鉴别良恶性结节帮助很大。(5)、甲状腺功能测定 功能自主的毒性结节多为甲状腺功能亢进,亚急性甲状腺炎的早期也可有功能亢进,慢性淋巴细胞性甲状腺炎的甲状腺功能可以是正常、亢进或减低。其余病变引起的甲状腺结节功能大多正常。3.治疗原则 1.多发结节 (1)、甲状腺功能正常或减低者,可先试用小剂量甲状腺激素治疗,如经治疗后,结节更为明显,应考虑手术治疗。 (2)、毒性甲状腺结节,在甲亢得到控制后,手术切除。 2.单个结节(1)、热结节:伴有甲亢表现者,可考虑手术治疗。(2)、冷结节:①儿童或青年男性,尤其是过去有颈部放射治疗史或结节质硬,不活动,颈部可触及肿大的淋巴结者,应直接作手术治疗;②新近出现的结节,生长速度较快者,应考虑手术治疗
1.手术当日禁食,术后第2d流质,第一次饮白开水,防止呛咳吸入肺;2.甲亢术后继续服复方碘溶液7d,服15滴者每日每次减少1滴直至停止;3.双侧甲状腺次全或全切术后需要长期服用甲状腺素片;4.观察有无手足抽搐,面部、口唇周围和手心足底肌肉强直性抽搐和麻木,应给予补充10%葡萄糖酸钙或氯化钙 11— 20ml,轻者口服钙剂,并在饮食上控制含钙磷较高的食物,如牛奶、新鲜豆浆、蛋黄、鱼等。 (1)宜多吃含碘量高的食物,如海带、紫菜、发菜、淡菜、干贝、蛏、海蜇、海参、龙虾、带鱼、鲐鱼、鱼肚、蚶、蛤、甲鱼。? (2)宜多吃具有消结散肿作用的食物,包括菱、芋艿、油菜、芥菜、猕猴桃。? (3)宜多吃具有增强免疫力的食物:香菇、蘑菇、木耳、核桃、薏米、红枣、山药? 1. 忌烟、酒。? 2. 忌辛辣刺激性食物,如葱、蒜、花椒、辣椒、桂皮、姜等。? 3. 忌肥腻、油煎食物。
碘是人体14种必需微量元素之一。20世纪末期,我国“全民食盐加碘(USI)”这一国策的确立,改善了一大批缺碘地区新生儿因碘营养不足而造成的智力低下甚至智力残疾。是不是碘补得越多越好呢?据一些省市防疫部门和科研单位对食盐加碘人群进行追踪调查发现,食盐加碘后,甲状腺肿的发病率不但没有下降,反而有明显逐年增多趋势,部分调查结果还显示,过量碘负荷与碘缺乏一样,同样可使脑发育迟缓、脑功能发生障碍。因此,过量碘负荷对健康的影响正越来越受到人们的关注。 还有文献报道:碘过量对甲状腺损伤包括:(1)高碘甲亢;(2)高碘甲减;(3)高碘自身免疫性疾病如:乔本氏甲状腺炎和格雷大斯病;(4)高碘甲状腺乳头状癌。有文献报道:早期认为高碘致甲状腺肿的机理与低碘相似,高碘抑制甲状腺素的合成,致使血中T 4 减少,反馈刺激促甲状腺激素(TSH)的分泌而使甲状腺组织增大;近期认为高碘不仅可使T 4 分解受阻,而且也使甲状腺释放T 4 发生障碍,从而引起甲状腺滤泡内胶质堆积,使滤泡扩张而肿大。也有报道称高碘还可诱发甲状腺细胞发生凋亡,甲状腺细胞过多凋亡势必会造成甲状腺结构及功能的损伤。同样高碘也可引起脑细胞凋亡也必然会对中枢神经造成损伤,进而影响人的学习、记忆及智力。 据调查结果显示,在USI后的5年,甲状腺疾病的罹患率有明显上升趋势,其中甲状腺结节比率最高,其次为甲亢、甲状腺腺瘤、甲减。其中甲减的预后不良、造成的危害最大。甲减对胎儿期或出生不久的新生儿来说易造成呆小症、智力低下、生长迟缓;对于成年人,理解力与记忆力均减低,严重可致精神失常、木僵、痴呆,对其它脏器而言,主要是心动过缓、心脏趋大,心肌损害、动脉硬化,易发生心绞痛等。将直接影响人们的生活质量,会给家庭、社会造成巨大的损失。 基层医院在门诊时,对于没有原因的消瘦、发胖、有粘液性水肿、心率过快、过缓、房颤等心律失常者,进行必要的生化检查筛选是早期发现甲状腺疾病的手段之一,尤其是对40岁以上 女性要特别重视。为了提高广大教职工的健康水平,提高生活质量,早期诊断甲状腺疾病是目前最主要的一级预防措施;已患有甲状腺疾病者,进行早期治疗,预防并发症、预防甲状腺功能减退;早期发现甲状腺肿瘤并及时进行必要的手术根治,是我们重要的二、三级预防措施。因此在甲状腺疾病的普查工作时,触诊、B超、及时的生化检查同时开展,有利早期诊断,不易漏诊、误诊。同时要对甲状腺疾病患者进行健康教育,USI的监测和对于高碘引起的甲状腺疾病选择无碘盐有时也是必要的措施。